MAR >> FÍSTULA PERINEAL

EL LLAMADO “ANO ANTERIOR”

El llamado “ano anterior”, queriendo referirse con ello a un ano colocado más hacia la parte anterior del periné, es un término controvertido. Si de verdad existe esta malformación o no, depende de lo que queramos definir con ella, de los términos anatómicos con los que la definamos.

Si “ano anterior” quiere decir un ano normal, rodeado completamente por un esfínter normal, con un canal anal normal, colocado más cerca de los genitales a lo habitual, entonces, debemos decir que nunca hemos visto un “ano anterior” en toda nuestra colección médica

Muchos bebés, sin embargo, han nacido con una “Fístula perineal” queriendo decir con ello una apertura anal anormal, desplazada anteriormente en el periné. Esta apertura está localizada en algún lugar entre el centro normal del esfínter (es decir, el anillo musculoso que abre y cierra el ano) y los genitales. La actividad del esfínter puede ser visualizada sólo por detrás, al lado de la apertura anal pero, generalmente, no hay un esfínter real por delante de esa apertura. En la gran mayoría de estos casos la apertura además es estenótica (estrecha). El canal anal no es normal. En conclusión, la mayoría de los pacientes a los que se les etiqueta como “ano anterior” en realidad tienen una fístula perineal.

Fistula Perineal

La mayoría sufren estreñimiento

La fístula perineal es la más simple dentro del espectro de las malformaciones anorrectales. La mayoría de los pacientes con malformaciones anorrectales sufren estreñimiento, siendo mayor en aquellos pacientes con defectos anorrectales bajos y simples comparado con los pacientes con malformaciones altas y complejas. “Alta” o “baja” se refiere a la relación de los defectos con el complejo muscular del elevador del ano. En los defectos anorrectales “bajos”, el recto desciende a través del complejo muscular del elevador, mientras que en los defectos “altos” el recto no logra descender a través de los músculos elevadores.

    Todos los pacientes con fístulas perineales tienen continencia fecal, es decir, pueden controlar voluntariamente sus deposiciones, excepto en los siguientes casos:
  1. Cuando son sometidos a cirugías innecesariamente grandes que lesionan los nervios y el esfínter.
  2. Cuando el estreñimiento no se trata de forma apropiada y los pacientes sufren impactación fecal crónica que secundariamente produce Pseudoincontinencia o incontinencia fecal por rebosamiento. Por eso insistimos a los padres desde el nacimiento en la gran importancia que tiene el tratamiento del estreñimiento de sus hijos.
  3. Cuando el sacro es muy anormal. Por ejemplo un niño con una fístula perineal pero con un sacro prácticamente ausente no tendrá continencia fecal a pesar de tener una malformación anorrectal de buen pronóstico

El escalón posterior

Muchos pacientes son etiquetados como “ano anterior” mediante un enema de contraste, un procedimiento en el que se introduce sulfato de bario y aire en el colon para ver anomalías, muestra lo que es denominado “escalón posterior”.

Pero, desde nuestro punto de vista , este “escalón posterior” está presente en todos los seres humanos normales, aunque es más prominente en aquellos que sufren estreñimiento porque este escalón refleja la dilatación del rectosigma, el final de la sección sigmoidea del colon y el principio del recto.

Pasos de la cirugía correctora - Anoplastia Sagital Posterior según técnica de Peña

Fistula Perineal Fistula Perineal

Información escrita por el Dr. Peña, Director del Colorectal Center, del Cincinnati Children´s Hospital Medical Center
Traducida y completada por imágenes por la Dra. García Vázquez

Niños mayores con Fístula perineal no diagnosticada

En ocasiones llegan a la consulta niños con fístulas perineales que no han sido diagnosticados, ni por supuesto tratadas, hasta ese momento. El cuadro típico es un niño de 1-2 años de edad, que de lactante hacía deposiciones con aparente normalidad y que posteriormente comienza con dificultad para hacer las deposiciones, con llanto y dolor, irritación perineal, fisuras perianales, incluso a veces con sangrado, etc. Frecuentemente alterna periodos en los que parece que tiene diarrea con otros sin realizar ningún tipo de deposición o escasas en volumen y de consistencia pastosa. No es raro además, sobre todo en niñas, que se produzcan infecciones urinarias de repetición (por contaminación de la vía urinaria por rebosamiento de heces y que ceden cuando se trata el problema de base, la retención de heces).

En ocasiones llegan a la consulta niños con fístulas perineales que no han sido diagnosticados, ni por supuesto tratadas, hasta ese momento. El cuadro típico es un niño de 1-2 años de edad, que de lactante hacía deposiciones con aparente normalidad y que posteriormente comienza con dificultad para hacer las deposiciones, con llanto y dolor, irritación perineal, fisuras perianales, incluso a veces con sangrado, etc. Frecuentemente alterna periodos en los que parece que tiene diarrea con otros sin realizar ningún tipo de deposición o escasas en volumen y de consistencia pastosa. No es raro además, sobre todo en niñas, que se produzcan infecciones urinarias de repetición (por contaminación de la vía urinaria por rebosamiento de heces y que ceden cuando se trata el problema de base, la retención de heces).

Sin embargo, al no tener las manifestaciones típicas de un estreñimiento (como la salida de heces duras o en bolas ) muchas veces los pediatras no relacionan estos cuadros con estreñimiento sino con otro tipo de alteraciones como intolerancias alimentarias. . .

La clave del diagnóstico está en realizar una buena inspección perineal. En estos niños con fístula perineal no diagnosticada pero con tanta sintomatología veremos un orificio anal generalmente estrecho, no rodeado por esfínter en su totalidad como sería normal, sino únicamente en su parte posterior. Generalmente no es posible hacer un tacto rectal debido a la estrechez por lo que intentarlo sin el debido cuidado puede ser muy doloroso para el niño que además suele estar ya muy asustado. Sí podemos, y debemos, medir el calibre del ano (con dilatadores anales tipo Hegar o algo similar) para ver si es normal o no teniendo en cuenta las tablas que relacionan calibre/edad. Un recién nacido debe tener un calibre de un 12, mientras que entre 1-3 años le corresponde un 15 (ver protocolo de Dilataciones)

La explicación de toda la clínica anterior es muy sencilla y bastante lógica. Al tener una estenosis o estrechez el niño comienza a tener dificultad para realizar deposiciones cuando las heces comienzan a ser más sólidas, tras el periodo de lactancia. Van acumulando heces progresivamente y cuando se diagnostican a esta edad los niños suelen tener ya fecalomas, que producen rebosamiento de heces líquidas o semilíquidas de forma contínua , y secundariamente irritación perineal. Además se pueden formar fisuras perianales recurrentes al intentar expulsar heces acumuladas, y de consistencia dura, por un orificio estrecho. Podemos comprobar la sospecha del fecaloma mediante palpación de la pelvis y/o una Radiografía simple de abdomen.

Es por ello que en cualquier paciente que presente estos síntomas hay que hacer una inspección cuidadosa y delicada del periné observando la anatomía y midiendo el calibre del ano.

Una vez hecho el diagnóstico de Fístula Perineal con impactación fecal, el primer paso es la desimpactación fecal. Normalmente la desimpactación fecal de un niño con estreñimiento se realiza mediante la aplicación de enemas a través de una sonda rectal. Esto lo hacen los padres en casa tras las adecuadas instrucciones en el hospital y durante varios días seguidos hasta que se comprueba, mediante control radiológico preferentemente, que se ha resuelto.

Pero estos niños, con fístula perineal, son casos especiales en los que la desimpactación fecal se ve dificultada por el pequeño calibre del ano y por la intensa irritación perianal. Por esta razón nosotros preferimos hacerlo en quirófano bajo anestesia general e inmediatamente después comenzamos a administrar laxantes para evitar que vuelva a impactarse. Con esto la irritación del periné mejora rápidamente.

Una vez hecho lo anterior, procederemos a la intervención quirúrgica programada de la malformación anorrectal, es decir, a la anoplastia mediante la que recolocamos el ano en el centro del esfínter y ampliamos su calibre. Para que esta cirugía sea lo más limpia posible hay dos opciones: hacer una colostomía protectora, o si no, una limpieza intestinal completa previa a la cirugía, y alimentación parenteral total mediante una vía central y dieta absoluta del paciente durante unos 7-10 días después de la corrección quirúrgica(que es lo que nosotros hacemos). De este modo evitamos la salida de heces a través del ano durante esos días para permitir la cicatrización del ano en buenas condiciones. Por supuesto, y como en toda cirugía anal, se comenzará el protocolo de dilataciones a los 15 días de la cirugía.

Otro punto fundamental es el seguimiento posterior de estos niños ya que el estreñimiento no desaparece al reparar la malformación, y de hecho es de los más graves que presentan las MAR. Además, en estos pacientes va a estar agravado porque el colon ya estará dilatado por todo lo anteriormente expuesto. Precisarán laxantes a dosis altas además de una dieta rica en fibra al menos durante bastante tiempo.

En el caso en el que un niño presente toda la clínica descrita, y además el ano desplazado hacia anterior respecto a la posición del esfínter, pero con calibre anal normal para su edad, deberemos realizar la desimpactación fecal igual que hemos descrito y el tratamiento adecuado del estreñimiento, pero no sería estrictamente necesaria la corrección quirúrgica a menos que sea una niña y temamos que el ano, si está muy próximo a la vagina, pueda ser lesionado al realizar una episiotomía posterior, es decir, un corte de la entrada de la vagina en un posible parto en el futuro. La razón es que la cirugía por sí sola ni corrige el estreñimiento ni aumenta la continencia y por ello sólo se realiza cuando el ano está estenosado.

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